В специализированную службу
по вопросам похоронного дела
__________________________________
(города, поселка и т.п.)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______ N ________________
(серия)
выдан "__"_______ 19__ г. ________
адрес: ___________________________
(индекс, место проживания)
Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
гражданин ___________________________, находясь в сознании и трезвой
(страна)
памяти, изъявляю волю о погребении ______________________________________
________________________________________________________________________,
(своем, иного лица, родным или доверителем которого я являюсь)
заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):
1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого-анатомическому
вскрытию при условии ________________________________и может (не может)
(содержание условия)
быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или
ткани из тела для нужд здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному, религиозному
(указать вероисповедание) ____________________________, производственному
(указать специальность) _____________________________ похоронному обряду.
4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
новую могилу на кладбище __________________________________________;
(указать место расположения и название кладбища)
родственную могилу__________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного
________________________________________________________________________;
родственника)
братскую могилу ___________________________________________________;
(указать место расположения)
иное ______________________________________________________________.
(указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с ______________________________________
(указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
захоронение в гробу в землю;
в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
захоронение кремированного праха:
в урне в нише "стены скорби";
в могиле (новой, родственной _____________________________________);
(указать лиц, ранее захороненных)
в шурфе на новом участке, путем развеивания на специальном участке
_______________ кладбища;
в ином месте ______________________________________________________;
(указать название места)
указать иные виды погребения ______________________________________.
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить __________________
(указать вид)
Свою волю доверяю исполнить_________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать родство, другие отношения, Ф. И. О. доверителя)
Волеизъявление составлено в _______________________________________.
(указать адрес места составления)
"___" _________ 200 __ г.
Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений, с
требованиями Федерального закона "О погребении и похоронном деле"
ознакомлен (-а), в чем и подписываюсь ___________________________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых состоит
________________________________________________________________________.
к умершему)
Свидетельское извещение принял______________________________________
(должность в специализированной службе
________________________________________________________________________.
вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)
"___" _________ 200 _ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю
__________________________________________________ ______________
(должность в специализированной службе по вопросам (подпись)
похоронного дела)
"___" ________ 200 _ г.
М.П.